На главную страницу

(495) 507-7185 г. Москва, Грузинский пер. дом 3А

 Справочник заболеваний и методов лечения

 Все материалы

Переломы позвоночника. Какие различают виды переломов

Различают переломы остистых отростков, поперечных отростков, дуг и тел позвонков. Они могут быть изолированными, сочетаться друг с другом, сопровождаться повреждением иных структур П., вывихом позвонка (переломовывих). Возможны переломы П. без нарушения и с нарушением функции спинного мозга. Особую группу составляют так называемые нестабильные переломы позвоночника, т.е. имеющие тенденцию к смещению поврежденного позвонка.

В большинстве случаев переломы П. закрытые, значительно реже открытые (например, в результате ножевого или огнестрельного ранения). Нередко переломы П. объединяют по локализации (например, переломы шейного отдела П., переломы нижнего грудного отдела П., переломы верхнего поясничного отдела П.) на основании сходных механизмах повреждения, клинической картины и лечения. Некоторые виды переломов П. называют по механизму их возникновения, например компрессионные переломы тел позвонков, отрывные переломы остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков (так называемый перелом землекопов, возникающий при резком напряжении мышц спины).

Переломы остистых отростков встречаются редко, наступают в результате либо непосредственного приложения травмирующей силы, либо чрезмерно интенсивного сокращения мышц (чаще трапециевидных и ромбовидных). При осмотре отмечают локальную припухлость в зоне повреждения, которая может увеличиваться в первые часы после травмы. Пальпаторно определяют патологическую подвижность сломанных отростков и их резкую болезненность. При небольшом смещении отломков может выявляться костная крепитация. Расположенные в поврежденной области мышцы обычно резко напряжены, подвижность П. значительно ограничена. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии. Лечение консервативное, включает местное обезболивание, постельный режим (лежа на спине) около 1 месяца, после стихания боли — ЛФК, физиотерапию. При выраженном болевом синдроме назначают корсет (при переломах остистых отростков поясничных или нижних грудных позвонков) или торакокраниальную повязку (при переломах расположенных выше позвонков). Трудоспособность восстанавливается обычно через 6 недель после травмы. В случае неэффективности консервативных лечебных мероприятий (длительно существующий болевой синдром) показано удаление отломка остистого отростка.

Переломы поперечных отростков позвонков чаще возникают в поясничном отделе П. и носят отрывной характер вследствие резкого сокращения мышц или обусловлены прямой травмой. Встречаются переломы одного отростка или нескольких, расположенных с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов и др.), что в дальнейшем нередко осложняется обширным рубцовым процессом со стойким болевым синдромом. В отдельных случаях эти переломы протекают с обширным кровоизлиянием. Постоянными симптомами являются строго локализованная болезненность в паравертебральной области при боковых движениях позвоночника, в т.ч. в противоположную сторону (симптом Пайра). Этот клинический признак перелома обычно сохраняется до 2—3 недели после травмы. Кроме того, в положении лежа на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (так называемый симптом прилипшей пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль в месте перелома из-за растяжения подвздошно-поясничной мышцы. Нередки отмечают также нарушения функции поясничных корешков, обычно гипер- или гипостезию. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. Иногда за отломки поперечных отростков позвонков при этом ошибочно принимают различные тени, например газ в кишечнике, тень края поясничных мышц, сохранившиеся у взрослых ядра окостенения отростков, добавочные ребра, обызвествленные лимфатические узлы. Лечение консервативное. Местно вводят раствор анестетика, назначают постельный режим при изолированных переломах одного отростка на 2 недели, а при множественных переломах до 4 недель. При рецидиве болевого синдрома повторяют введение местно-анестезирующего средства. По мере стихания боли приступают к лечебной гимнастике, при которой исключают повороты туловища. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца.

Переломы дуг обычно сочетаются с переломами других структур позвонков, в частности их тел, остистых, поперечных и суставных отростков. Чаще повреждаются широкие и недостаточно прочные дуги шейных позвонков в результате прямого удара или падения на голову. При одностороннем переломе дуги смещение незначительное; при двустороннем переломе сломанная дуга вместе с остистым отростком, иногда и с суставным отростком, смещается назад или кпереди. Смещение кпереди происходит обычно при прямой травме и сопровождается повреждением спинного мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается назад. Все варианты переломов дуг позвонков протекают с выраженным болевым синдромом, характерны вынужденное положение головы, ограничение активных движений. Для уточнения типа перелома проводят рентгенографию в стандартных и косых проекциях. При отсутствии неврологических нарушений назначают постельный режим с легким вытяжением на петле Глиссона или фиксацию торакокраниальной гипсовой повязкой до 4 недель. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца или головодержателя из вспененного полиэтилена в течение 6—8 недель. Назначают ЛФК, массаж, направленные на укрепление мышц, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца после травмы. При нестабильных переломах дуг позвонков показана оперативная фиксация, а при переломах со сдавлением спинного мозга — срочная операция для его декомпрессии с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника.

В особую группу выделяют переломы верхних шейных позвонков. В области атланта изолированно повреждаются его боковые части (латеральные массы) и дуги, причем линия перелома проходит чаще в месте борозды позвоночной артерии. Повреждения спинного мозга на этом уровне отмечаются реже, т.к. здесь достаточно широк позвоночный канал и прочны связки, которые препятствуют смещению отломков. Клинически этот перелом проявляется ригидностью головы, болью в области шеи и (часто) в затылке. Подвижность головы значительно ограничена, иногда больные поддерживают ее руками. Рентгенологическая диагностика затруднена, необходим тщательный анализ рентгенограмм, выполненных как в стандартных, так и в косых проекциях. Нередко диагноз устанавливают лишь с помощью томографии. При переломе боковой части атланта возможен разрыв позвоночной артерии с летальным исходом. Лечение свежих переломов консервативное. Если удалась закрытая репозиция, накладывают гипсовую повязку с захватом головы на 4—6 месяцев. Нередко на месте перелома формируется ложный сустав, что сопровождается длительным болевым синдромом. В этих случаях выполняют оперативную фиксацию двух шейных позвонков с затылочной костью.

В области осевого позвонка чаще всего наблюдается перелом его зуба. В результате отсутствия стабильности в атлантоосевых суставах может произойти
вывих атланта, особенно часто кпереди, что сопровождается сдавлением спинного мозга. Клинические симптомы перелома не типичны. Чаще всею отмечают боль в затылочной области, защитную ригидность шейного отдела П. Иногда наблюдаются боль и затруднение при глотании. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии позвоночника, в т.ч. через рот. Лечение консервативное. Если не удается одномоментная репозиция, используют постоянное вытяжение, например с помощью петли Глиссона. После вправления накладывают гипсовую повязку на 4—6 месяцев, а затем на 2—3 месяца назначают воротник Шанца или головодержатель. Костная мозоль образуется очень медленно, иногда зуб полностью рассасывается. В случае повторной внезапной травмы шейного отдела П. (даже незначительной) может произойти вывих атланта. Некоторые травматологи используют для фиксации дистракционно-компрессионные аппараты, а при нестабильных переломах выполняют оперативную фиксацию шейных позвонков с затылочной костью.

Переломы тел позвонков являются наиболее частыми повреждениями П. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части П. в менее подвижную — соединение шейного отдела с грудным или грудного с поясничным Чаще других повреждаются I, II, IV поясничные, XI, XII грудные и V, VI шейные позвонки. Переломы тел позвонков могут возникать в результате непрямой (воздействие силы по оси П.; резкое и чрезмерное сгибание П.; резкое его разгибание; ротационное воздействие на П.) и прямой травмы. Стабильность П. связывают с состоянием так называемых опорных комплексов позвоночного столба. Выделяют передний (тела позвонков, передняя и задняя продольные связки, межпозвоночные диски) и задний (дугоотростчатые суставы П., надостистые, межостистые и желтые связки) опорные комплексы. В обеспечении стабильности ведущую роль играет задний опорный комплекс. К нестабильным относят переломы позвонков с опасной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Переломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.

Воздействие травмирующей силы по оси П. (чаще выпрямленного) приводит прежде всего к повреждению межпозвоночного диска — разрывается фиброзное кольцо и выпадает студенистое ядро. Если ядро смещается в сторону позвоночного канала, то нарушается функция спинного мозга и(или) его корешков. Более значительное воздействие силы приводит к перелому замыкательной пластинки с проникновением студенистого ядра в тело позвонка, разрушению его губчатой структуры, в некоторых случаях — к фрагментации (так называемый взрывной перелом). При этом задний опорный комплекс остается неповрежденным. При сгибании страдают преимущественно передние отделы позвонков — происходит их компрессия (клиновидная деформация). В грудном и поясничном отделах П. эти повреждения обычно стабильны, а в шейном чаще нестабильны, т.к. повреждаются структуры заднего опорного комплекса.

В зависимости от величины и направления действия травмирующей силы, а также упругости костной ткани наблюдаются различные переломы тела позвонка, вплоть до полного его разрушения. Так, небольшая травма у лиц пожилого возраста с системным остеопорозом может привести к значительной компрессии; легкий прыжок у ребенка, страдающего несовершенным остеогенезом, может стать причиной перелома нескольких позвонков. Часть разрушенных в результате перелома костных перекладин и костного мозга подвергается травматическому некрозу, выраженность которого зависит как от степени повреждения, так и от локализации. Чем ближе к центру располагается повреждение тела позвонка, тем более выражены некротические изменения. При краевых переломах костные перекладины и костный мозг почти не подвергаются некрозу, в связи с чем восстановление структуры поврежденных позвонков заканчивается относительно быстро (за 3—4 месяца). Восстановительные процессы в центре тела позвонка идут значительно медленнее. Перестройка костной структуры поврежденных позвонков при оскольчатых (взрывных) переломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвоночного диска происходит дольше.

При компрессионном переломе отмечаются боль в зоне повреждения, скованность (фиксация П. в результате напряжения мышц). В случае компрессии грудных позвонков нередко в момент травмы происходит кратковременная задержка дыхания. При осмотре выявляют припухлость и гематому в соответствующем отделе П., увеличение расстояния между остистыми отростками, а при значительной степени компрессии тела позвонка — выстоящий кзади остистый отросток. При надавливании на остистые отростки боль усиливается на уровне повреждения. Часто сглаживается лордоз. При выраженном болевом синдроме может наблюдаться симптом вожжей (резкое напряжение мышц спины). Нестабильные переломы и переломовывихи, как правило, сопровождаются нарушениями функции спинного мозга и его корешков. При переломах тел позвонков на фоне дистрофических изменений в позвоночнике, например остеохондроза или спондилеза, отмечаются более распространенный и длительный болевой синдром, нередко боль и признаки обострения патологического процесса выше или ниже места компрессии. В ряде случаев спустя некоторое время посттравматический болевой синдром купируется, а на первое место выступает предсуществовавший процесс.

Ведущее место в диагностике переломов тел позвонков занимает рентгенологическое исследование. Наиболее информативна рентгенография в боковой проекции, но для распознавания сопутствующих повреждений обязательны обе проекции (прямая и боковая). При компрессии I степени (легкой) высота тела поврежденного позвонка на рентгенограмме уменьшается не более, чем на треть, II степени (средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой) — более, чем на половину. Так называемому взрывному перелому свойственны снижение высоты тела позвонка и его фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение целости замыкательных пластинок, уменьшение пространства между позвонками. У детей нередко ошибочно диагностируют компрессионый перелом тел позвонков, если травма произошла на фоне кифотической деформации позвоночника, например семейных форм структурного кифоза, остеохондропатии (болезни Шейерманна — May); для уточнения диагноза производят томографию. У взрослых иногда сложно установить, какой перелом тела позвонка (свежий или старый) является причиной болевого синдрома. В этих случаях используют данные радионуклидного исследования (свежий перелом характеризуется повышенным накоплением радиофармацевтического препарата в зоне повреждения).

Большое значение при переломах тел позвонков имеет своевременная и правильно оказанная первая помощь. Ее основной задачей является предотвращение дополнительной травмы во время транспортировки, перекладывания и обследования больного, т.к. движения, особенно сгибание, и осевая нагрузка могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Пострадавшего следует транспортировать на носилках со щитом, чтобы исключить сгибание, боковые и ротационные движения П. При поступлении в стационар необходимо обеспечить полную разгрузку П., предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для его регенерации. С целью уменьшения болевого синдрома проводят местную анестезию зоны повреждения. Больного укладывают на постель (со щитом); для разгрузки П. рекомендуют приподнимать головной конец постели и в зависимости от уровня повреждения применять различные методы вытяжения: петлю Глиссона, скелетную тягу за теменные бугры, скуловые дуги (при повреждении шейного или верхнего грудного отдела П.), специальные лямки, ватно-марлевые кольца. Получил распространение также метод фиксации поврежденного отдела П. с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Ее проводят, постепенно увеличивая высоту валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений, например щита-реклинатора Каплана, механической реклинационной установки Церлюка, гамака для реклинации поясничных позвонков. Реклинация способствует восстановлению физиологического лордоза, натяжению передней продольной связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвонков. Реклинация обычно эффективна при свежих переломах (I—II степень компрессии); если ее начинают спустя 2—3 недели то, как правило, устранить клиновидную деформацию не удается. Темп, с которым увеличивают степень реклинации, зависит от характера болевого синдрома. Если перелом произошел на фоне дистрофических изменений в П. со стойким болевым синдромом, то деформацию устраняют медленнее, а в ряде случаев вообще не производят (например, если в процессе реклинации появляются признаки сдавления корешков спинного мозга). При переломах тел позвонков у лиц пожилого возраста или страдающих заболеваниями, при которых снижена прочность костной ткани (например, системный остеопороз), при наличии противопоказаний к длительному постельному режиму (например, при заболеваниях дыхательной, сердечно-сосудистой систем со склонностью к декомпенсации) деформацию позвонков не устраняют, а (при стабильных неосложненных переломах) ограничиваются кратковременным постельным режимом до момента купирования болевого синдрома.

Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрессионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют функциональное лечение, которое наиболее эффективно при неосложненных компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков. Его основным принципом является создание естественного мышечного корсета с помощью специальных физических упражнений, массажа мышц спины и живота.

При неосложненных неврологическими расстройствами компрессионных переломах не потерял своей актуальности так называемый функциональный метод лечения, разработанный В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1939), при котором ЛФК, применяемая по дифференцированным методикам, является главным и по существу единственным методом терапии и реабилитации больных со столь тяжелой патологией. Методика ЛФК при этом подразделяется на три периода в соответствии с клиническим течением перелома.

В первом периоде с целью нормализации психоэмоционального состояния пострадавшего и общегигиенического воздействия на организм в исходном положении лежа на спине горизонтально или на наклонной плоскости с фиксацией за лямки в подмышечной области со 2—3-го дня после травмы выполняется комплекс специальных физических упражнений. Вначале комплекс содержит 8—10 общетонизирующих упражнений для мелких и средних мышечных групп конечностей, которые выполняют, чередуя с дыхательными в соотношении 2:1, а с 6—7-го дня в работу вовлекаются и крупные мышечные группы. В эти же сроки больные обучаются ритмическим напряжениям мышц-разгибателей спины и брюшной стенки в изометрическом режиме, чередуя фазу напряжения и расслабления каждые 2, 3, 4 с (в ритме произвольного дыхания). Занятия проводятся не менее 3 раз в течение дня по 10—15 мин. Учитывая выраженность болевого синдрома, величину компрессии тел позвонков и возраст больных, на 7—10-й день больные, не сгибая спины, переворачиваются на живот и с этого времени приступают к занятиям ЛФК по методике второго периода.

Во втором периоде основной задачей ЛФК является наращивание силы и выносливости мышц-разгибателей спины и брюшного пресса, т.е. формирование так называемого мышечного корсета туловища. На фоне общетонизирующих и дыхательных упражнений в исходных положениях лежа на спине и животе, а к концу месяца и стоя на четвереньках, проводится целенаправленная тренировка мышц туловища с использованием динамических и статических упражнений возрастающей интенсивности.

Занятия проводятся 3—4 раза в день по 30—40 мин. Критерием функциональной готовности для перевода больных в вертикальное положение является возможность удержания в течение 30—45 с позы лежа на животе с приподнятой над плоскостью постели головой, плечами и обеими ногами. Такая возможность появляется обычно на 4—6-й неделе, когда больные из исходного положения лежа на животе или стоя на четвереньках, не сгибая спины, поднимаются на ноги и стоят в течение 1—3 мин, постепенно адаптируясь к вертикальной позе.

В эти сроки больные обучаются навыкам устойчивой ходьбы, овладевают упражнениями третьего периода, после чего выписываются из стационара на амбулаторное восстановительное лечение в условиях поликлиники или специализированного реабилитационного центра.

В третьем периоде задачами ЛФК являются дальнейшее формирование мышечного корсета туловища, восстановление подвижности П., адаптация к бытовым и производственным нагрузкам, медицинская и профессиональная реабилитация больных. Занятия ЛФК должны быть достаточной интенсивности и проводиться не менее 3 раз в день по 40—45 мин. В этом периоде впервые выполняют боковые наклоны и сгибание туловища по амплитуде, не вызывающие болезненности в области перелома. Критерий функционального состояния для перевода в положение сидя — безболезненная ходьба в течение 2—3 ч, что обычно достигается не ранее 3—4 месяца после травмы.

Нетрудоспособность у лиц, занимающихся легким физическим трудом, при компрессионных переломах с I—II степенью компрессии продолжается примерно до 6 месяцев. К тяжелому физическому труду больной с подобной травмой может вернуться не ранее чем через 1 год после перелома. Если функциональное лечение невозможно, например у лиц с нарушениями психики, отказавшихся заниматься лечебной гимнастикой, то после репозиции накладывают реклинирующий корсет. Некоторые травматологи назначают корсет специальной конструкции, позволяющий проводить постепенную реклинацию, например с помощью пневматического устройства. При компрессионных переломах тел позвонков у детей рекомендуют шире использовать реклинирующий корсет, так как ребенок в большинстве случаев плохо соблюдает необходимый двигательный режим разгрузки позвоночника. Но параллельно с этим обязательно назначают функциональное лечение.

При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижнем грудном или поясничном отделах П. прибегают к одномоментной репозиции — производят максимальное форсированное разгибание позвоночника. При этом растягивается передняя продольная связка, которая плотно сращена с телами позвонков, в результате чего поврежденному телу позвонка возвращается его нормальная цилиндрическая форма. Этот метод противопоказан лицам пожилого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при экстензионных (разгибательных) переломах с повреждением структур заднего опорного комплекса, при переломах дуг, суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах. Репозицию выполняют под общей или местной анестезией обычно спустя 8—10 дней после травмы. В дальнейшем используют функциональный метод лечения или накладывают гипсовый корсет, который должен выполнять реклинирующую функцию. Для этого необходимо, чтобы корсет имел три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне поясничного лордоза. Опора должна осуществляться на крылья подвздошных костей. При этом спина больного остается свободной, что позволяет заниматься лечебной гимнастикой, выполнять массаж и физиотерапевтические процедуры в период иммобилизации. Стоять в корсете больному разрешают примерно через 1 неделю после одномоментной репозиции, если регрессирует болевой синдром. Продолжительность иммобилизации в этом случае не менее 4 месяцев. Длительность нетрудоспособности лиц, профессия которых не связана с физической нагрузкой, составляет 4—8 месяцев, при легком физическом труде — 8—12 месяцев, а при тяжелом — не менее 12 месяцев.

Переломы тел позвонков верхней и средней трети грудного отдела П. обычно не сопровождаются значительной деформацией. Попытки расправления компримированных костных структур, как правило, неэффективны. Лечение включает режим разгрузки П. и лечебную гимнастику, а примерно через 3—4 недели после травмы массаж мышц спины. При компрессионных переломах тел шейных позвонков используют также вытяжение, постепенную реклинацию и фиксацию. При флексиоином переломе тягу осуществляют по оси П. кзади, а при экстензионных — кпереди. Примерно через 4—6 недель накладывают торакокраниальную повязку на 2—3 месяца, а затем — воротник Шанца.

При тяжелых деформациях П. в результате переломов тел позвонков ряд травматологов предпочитает оперативное лечение. Производят фиксацию реклинированных позвонков с созданием заднего спондилодеза. Показаниями к подобным вмешательствам считают: резко выраженную клиновидную деформацию, оскольчатые переломы с сопутствующими повреждениями межпозвоночных дисков, нестабильные переломы и переломовывихи, переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного канала. В условиях некоторых специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции, например передний корпородез, дискэктомию с внедрением трансплантата в пространство между позвонками, частичное или полное замещение позвонков трансплантатом. Сроки восстановления трудоспособности и особенности двигательного режима в послеоперационном периоде зависят от характера повреждения и особенностей оперативного вмешательства.

Исходом большинства переломов тел позвонков, особенно при значительной степени компрессии, неполной реклинации или ранней осевой нагрузке и неполноценном функциональном лечении, являются посттравматический деформирующий спондилез и кифотическая деформация, которые нарушают нормальную биомеханику П., что создает условия для прогрессирования дистрофических изменений в неповрежденных отделах П. Практически полное восстановление функции П. возможно у детей и лиц молодого возраста при небольшой степени компрессии. Для предупреждения поздних осложнений рекомендуются систематическое санаторно-курортное лечение и соблюдение мер, направленных на профилактику прогрессирования дистрофического процесса в позвоночнике.


Все материалы

Rambler's Top100
Rambler's Top100
Москва, Грузинский пер. д. 3А
Поликлиника "МЕДСИ" каб. 19Б
телефон (495)507-71-85

Дизайн и программирование сайта - MedAgentstvo.ru
Поддержка сайта - MedLinks.ru