На главную страницу

(495) 507-7185 г. Москва, Грузинский пер. дом 3А

 Справочник заболеваний и методов лечения

 Все материалы

Остеопороз. Проблемы лечения остеопороза

Среди заболеваний костно–мышечной системы особое место отводится остеопорозу (ОП) – одному из наиболее распространенных в мире заболеваний опорно–двигательного аппарата человека, которое характеризуется снижением массы костной ткани, нарушением ее микроархитектоники и приводит к снижению прочности кости, повышению риска переломов.

Большой интерес к ОП прежде всего вызван высокой распространенностью среди населения как самого заболевания, так и его последствий – переломов периферических костей и позвоночника, которые становятся причиной временной нетрудоспособности, инвалидности, а также повышенной смертности.

Эпидемиологические исследования показали, что нет расы, нации, страны, свободной от ОП. Так, в США, страны с населением 240 млн. человек, низкая минеральная плотность кости (МПК) по критериям ВОЗ была обнаружена у 18,6 млн. человек, при этом ОП страдали 8 млн. женщин (среди лиц 50 лет и старше – частота его составила 21%) и 2 млн. мужчин. Среди 1,5 млн. ежегодно регистрируемых переломов 700 тыс. случаев – это переломы позвонков, 300 тыс. – переломы дистального отдела предплечья и по 250 тыс. – переломы бедренной кости и переломы всех остальных локализаций, а затраты на лечение этих переломов достигают 13,8 млрд. долларов $. В отдельных регионах нашей страны частота ОП среди женщин составляет в среднем 30,5–33,1%, а среди мужчин – 22,8–24,1%, и примерно у такого же количества женщин и мужчин отмечается остеопения. В эпидемиологических исследованиях, проведенных в 16 городах России, было показано, что перелом проксимального отдела бедренной кости диагностируется у 1–го из 1000 жителей в возрасте 50 лет и старше, а перелом предплечья регистрируется у каждой сотой женщины этой возрастной группы и в 2,7 раза реже у мужчин [3].

Одним из наиболее распространенных типов переломов при ОП являются переломы позвонков. В возрасте 50 лет и старше одна из 4–х женщин в США и одна из 8 женщин в Европе имеют рентгенологические признаки перелома, по крайней мере, одного позвонка. По данным одномоментного популяционного исследования в Москве, у людей 50 лет и старше распространенность переломов позвонков составила 7,5% у мужчин и 8,8% у женщин, эти показатели сравнимы с таковыми в странах Западной Европы. Частота переломов у женщин увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений в группе лиц 75 лет и старше, в то время как у мужчин данная тенденция отсутствовала. Переломы локализовались наиболее часто в средне–грудном отделе позвоночника на уровне Т6–Т8, нижнее–грудном – Т11–Т12, а в поясничном отделе – L1.

Самое серьезное осложнение ОП – перелом проксимального отдела бедра. Переломы бедренной кости имеют тяжелые медико–социальные последствия. Так, летальность в первые 6 месяцев после таких переломов составляет в некоторых городах России от 9 до 32,2%, через 12 мес. – 15,1–51,8%, а через 24 мес. – 31,6– 63,4%. Кроме того, через 12 месяцев после перелома 20% пациентов остаются прикованными к постели, жизнь еще 29,5% пациентов ограничена квартирой, а 35,4% пользуются при передвижениях вспомогательными средствами. И лишь 15% оставшихся в живых людей считают себя полностью восстановившими свое здоровье. Стоимость лечения по поводу ОП в больницах Европы (13 стран) превышает 3 млн. Ш ежегодно. В России имеются единичные работы по анализу экономических затрат на лечение переломов. Так, по данным, полученным в Екатеринбурге (население 1,4 млн. человек), общие затраты на лечение только переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше составляют 10 млн. рублей в год [2].

Подавляющее большинство случаев заболевания (до 85%) относится к первичному ОП. Однако серьезной медицинской проблемой является и вторичный ОП, возникающий при различных заболеваниях (ревматологических, эндокринных, онкологических, обструктивных заболеваниях легких и бронхиальной астме (БА), заболеваниях почек, органов пищеварения), после продолжительной иммобилизации и длительном приеме ряда медикаментов: глюкокортикоидов (ГК), иммунодепрессантов, противосудорожных препаратов, гормонов щитовидной железы и др.

При ревматоидном артрите (РА) в постменопаузе развитие ОП в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости регистрировали у 36% больных, в костях предплечья – у 40% [1]. При обследовании больных с эндогенным гиперкортицизмом (синдром и болезнь Иценко– Кушинга) ОП обнаружен у 91%, переломы тел позвонков и ребер – у 58% пациентов [4]. У больных БА в возрасте 20–49 лет, ранее не получавших гормональную терапию, снижение МПК было выявлено у 42,8% лиц, при этом при среднетяжелом течении болезни потери увеличивались в 5 раз (53,5%) по сравнению с легким (11%). При приеме ГК на протяжении 8–14 лет сниженная МПК выявлялась у 85% пациентов с БА молодого и среднего возраста [5].

Изучение ОП требует, с одной стороны, более детальных исследований причин развития заболевания, с другой – целенаправленного и рационального использования лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение его развития и прогрессирования. За последние 10 лет в мире достигнуты успехи в терапии ОП: появились новые препараты, влияющие на различные звенья костного обмена, стали использоваться новые режимы терапии с целью повышения приверженности пациента лечению. Однако лечение ОП представляет непростую задачу, так как это заболевание диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы различной локализации, часто выявленные случайно. Следует помнить, что терапия должна быть длительной, поскольку эффект может проявиться спустя много времени. А рано начатая активная профилактика и лечение у значительной части людей могут существенно улучшить качество кости и тем самым снизить частоту переломов.

Профилактика и лечение ОП включают в себя как немедикаментозные способы лечения, так и фармакологическое вмешательство.

Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, кофеином, тяжелыми физическими нагрузками), занятия физкультурой (гимнастика, изометрические упражнения, плавание). Сюда также относятся и меры по профилактике падений – многокомпонентные программы, включающие коррекцию зрения, отмену снотворных, седативных и психотропных препаратов, учет и лечение сопутствующих заболеваний, оценку и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений, тренировку равновесия, а при высоком риске перелома проксимального отдела бедренной кости – ношение протекторов бедра.

Основной задачей лечения ОП является нормализация процесса костного ремоделирования. В первую очередь – подавление увеличенной костной резорбции и стимуляция сниженного костеобразования, что приводит к увеличению МПК или, по крайней мере, к ее стабилизации, улучшению качества кости и снижению частоты переломов. Клинически это проявляется снижением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни. Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены); средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань (витамин D и его активные метаболиты, соли стронция, остеогенон).

В настоящее время бисфосфонаты являются препаратами первой линии лечения ОП, для которых доказаны высокая эффективность и удовлетворительная переносимость. В России зарегистрированы препараты алендронат, ибандронат и ризедронат, но последнего в настоящее время нет в аптечной сети.

Алендронат рекомендуется для лечения постменопаузального ОП, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного ОП. Его назначают в дозе 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно длительно при первичном ОП; в дозе 5–10 мг ежедневно при глюкокортикоидном ОП; с профилактической целью женщинам в ранней постменопаузе с остеопенией в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю. В среднем алендронат снижает риск переломов различной локализации на 50% (позвонков – на 46%, бедра – на 51% и предплечья на 48%), а риск множественных переломов на 90% [7].
Ибандронат зарегистрирован для лечения постменопаузального ОП и пока – это единственный зарегистрированный в нашей стране БФ, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц ведет к нормализации костного обмена, увеличению МПК и прочности кости, снижает риск позвоночных переломов на 62% и внепозвоночных переломов в группе больных высокого риска на 69% [8].

В настоящее время завершено крупное международное исследование по применению другого БФ – препарата Акласта (золедроновая кислота) для лечения постменопаузального ОП. Золедроновая кислота в дозировке 4 мг уже зарегистрирована в нашей стране под названием Зомета для лечения костных метастазов солидных опухолей при множественной миеломе, а также гиперкальциемии в онкологии. В отличие от Зометы препарат «Акласта» содержит 5 мг активного вещества (золедроновая кислота) в виде готового к употреблению раствора и применяется 1 раз в год в виде внутривенной инфузии в дозе 5 мг. В многоцентровом трехлетнем рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании по изучению влияния золедроновой кислоты на снижение риска переломов у 7736 женщин в возрасте 55–89 лет с ОП из 27 стран, которые дополнительно получали кальций 1000–1500 мг и витамин D 400–1200 МЕ в день, по предварительным данным, предоставленным фармацевтической компанией «Новартис», было отмечено снижение позвоночных переломов на 70% и внепозвоночных на 40% [6].

В ходе другого двойного слепого, двойного маскировочного рандомизированного многоцентрового исследования по сравнительному изучению эффективности золедроновой кислоты 5 мг 1 раз в год и алендроната 70 мг 1 раз в неделю у женщин с остеопенией (МПК поясничного отдела позвоночника или шейки бедра по Т–критерию < –2,0 SD) и лечившихся алендронатом в течение года до рандомизации, выявлено, что через 12 месяцев от начала терапии МПК оставалась стабильной в обеих группах лечения. В группе пациентов, получавших Акласту, биохимические маркеры костного обмена снижались через 3 месяца от начала терапии, а через 12 месяцев приходили к нормальному пременопаузальному уровню [10].
Нежелательные явления (НЯ) встречались в течение года наблюдения у 36,3% пациентов, получивших золедроновую кислоту, и у 21,4% принимавших алендронат. В первые 3 дня после внутривенного введения Акласты наиболее часто отмечались головная боль (у 12%), артралгии (у 5%) и общая слабость (у 5%). Необходимо отметить, что у пациентов, уже получавших БФ до применения золедроновой кислоты, не отмечалось гриппоподобного синдрома в отличие от тех, кто никогда не получал препараты из этой группы лекарственных средств. Через 3 дня НЯ отмечались с одинаковой частотой в обеих группах сравнения.

После окончания данного исследования пациентам задали вопросы о том, какое лечение было более удобным для них, что лучше подходит для их образа жизни, какое лечение они бы хотели получать длительно и что вообще они предпочитают? Были получены следующие ответы: 79,2% ответивших на вопросы посчитали более удобным лечение золедроновой кислотой против 7,2%, считавших таковой терапию алендронатом; 72,4% опрошенных показали, что лечение золедроновой кислотой удовлетворяет их образу жизни по сравнению с 8,1%, получавших алендронат; 71,5% больных предпочли длительно получать золедроновую кислоту, в то время как алендронат выбрали 9,0% пациентов. Из 220 человек, прошедших анкетирование, внутривенное введение выбрали 70,7% пациентов, а прием таблетки 1 раз в неделю – лишь 9% опрошенных [12].
Результаты проведенной микрокомпьютерной томографии биопсийного материала из подвздошной кости от 94 пациентов показали, что внутривенное введение золедроновой кислоты в дозе 5 мг подавляет костное ремоделирование, снижая повышенный костный обмен до нормального пременопаузального уровня, но не вызывает его сверхподавления [13].

В России широкое распространение для лечения ОП получил Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося). Кальцитонин имеет несколько преимуществ: его химическая структура точно известна, он имеет доказанную безопасность, механизм действия физиологичен, рецепторы к нему найдены во многих областях организма человека. Основной функцией кальцитонина в организме человека является поддержание гомеостаза кальция: он ингибирует резорбцию костной ткани за счет прямого влияния на остеокласты и их предшественники. Миакальцик выпускается в двух формах: инъекционная – в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей – в дозе 200 МЕ. Сравнение двух форм Миакальцика – интраназальной и парентеральной – четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань. Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение Миакальцика оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе.
Использование синтетического кальцитонина лосося в непрерывном режиме умеренно повышает МПК в позвоночнике и бедре, а назначение прерывистыми курсами способствует приросту МПК в позвоночнике. Показаниями к назначению Миакальцика являются постменопаузальный и сенильный ОП, ОП у мужчин и стероидный ОП, развившийся на фоне приема ГК для лечения таких заболеваний, как БА, РА, саркоидоз и др. Он является препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков. Данный препарат оказывает влияние на снижение частоты переломов: через 5 лет в группе больных, получавших Миакальцик 200 МЕ, частота новых переломов позвонков снизилась на 33% по сравнению с плацебо, а среди женщин с множественными переломами тел позвонков на момент начала исследования – на 36% [9]. Также было отмечено снижение частоты переломов бедра на 68% в группах больных, получавших 100 и 200 МЕ препарата, по сравнению с плацебо–группой.

Эффект Миакальцика на качество кости у женщин с остеопорозом был изучен в ходе проведения 2–летнего рандомизированного плацебо–контролируемого исследования QUEST (Qualitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy), в которое была включена 91 женщина с постменопаузальным остеопорозом и 1–5 переломами позвонков. Изучались эффекты ежедневного приема спрея Миакальцик 200 МЕ + 500 мг кальция на качество, количество кости и костный обмен. Лечение в течение 24 месяцев привело к статистически достоверному улучшению параметров качества кости, изученных с помощью МР–микроскопии в области запястья и бедра, а гистоморфометрия свидетельствовала о стимуляции костеобразования – было выявлено значимое повышение числа остеобластов на единицу поверхности кости за период лечения.

Побочные эффекты кальцитонина возникают достаточно редко. Они могут проявляться тошнотой, болями в животе, снижением аппетита, покраснением лица, чувством жара при парентеральном введении. Интраназальный спрей чаще приводит к развитию ринита и головной боли, однако возможны и другие реакции (покраснение лица, тошнота, головокружение). Наш опыт подтверждает лучшую переносимость интраназальной формы препарата.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) также является эффективным способом профилактики быстрых потерь МПК у женщин в постменопаузе. Она достоверно подавляет костную резорбцию, предотвращает потери костной массы как у здоровых женщин, так и при остеопении, ее эффект коррелирует с длительностью терапии и дозами эстрогенов, а длительное применение ЗГТ снижает риск переломов различной локализации на 24–34%. Вместе с тем длительное использование ЗГТ увеличивает риск тромбоэмболий, инсульта, инфаркта, рака молочной железы. Таким образом, при назначении ЗГТ необходимо оценивать соотношение польза/риск индивидуально для каждой пациентки.

В наши дни появились новые препараты, определяемые как селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), среди них ралоксифен одобрен для профилактики и лечения ОП. Он повышает МПК в позвоночнике и проксимальных отделах бедренной кости и предотвращает риск переломов тел позвонков на 30–50%. Хотя ралоксифен увеличивает риск тромбозов при применении ЗГТ, но он не увеличивает риск возникновения гиперплазии или рака эндометрия, снижает частоту возникновения эстрогенозависимого инвазивного рака молочной железы.
В настоящее время получены доказательства эффективности новых антиостеопоретических препаратов. Нам хотелось бы отметить препарат терипаратид, являющийся N–терминальным фрагментом паратгормона человека, который стимулирует преимущественно костеобразование и снижает риск переломов на 53–65% при двухлетнем применении [11]. Еще одним препаратом, влияющим на снижение частоты переломов при ОП, является стронция ранелат. Данное лекарственное средство относится к препаратам многопланового действия – он стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию. Анализ 5–летних результатов исследований указывает на эффективность стронция ранелата в профилактике позвоночных и внепозвоночниых переломов при ежедневном приеме препарата в дозе 2,0 г на 15–24% [14].

Основой любой схемы лечения и профилактики ОП является применение кальция и витамина D, поэтому их применяют вместе с различными препаратами, влияющими на костный обмен.

В заключение необходимо подчеркнуть, что ОП – мультифакториальное заболевание, широко распространенное среди населения, особенно у лиц пожилого возраста, часто приводящее к переломам, потере качества жизни и нередко к трагическому концу. Поэтому определяющее значение имеет своевременная терапия, а для получения оптимальных результатов – лечение должно быть длительным. Современные методы профилактики и лечения ОП позволяют у значительной части пациентов улучшить качество кости и снизить частоту переломов. Учитывая низкую приверженность пациентов длительной терапии, появление препаратов, требующих более редкого приема, позволит повысить эффективность лечения.


Все материалы

Rambler's Top100
Rambler's Top100
Москва, Грузинский пер. д. 3А
Поликлиника "МЕДСИ" каб. 19Б
телефон (495)507-71-85

Дизайн и программирование сайта - MedAgentstvo.ru
Поддержка сайта - MedLinks.ru